互动科普

安慰剂疗法对许多病症能够起作用，包括感冒、哮喘、高血压和心脏病等。医生们应当开安慰剂吗?

几年前，我在严寒的天气中进行了一整天的野外滑雪后，后腰开始疼得厉害，甚至连系鞋带都觉得很吃力。尽管很不舒服，我知道自已体内韭没有什么大不了的疾病，所以我确信我将很快恢复正常。

然而时间一天天过去，我的病情却没有什么好转。热敷不起作用，一位患慢性背部毛病的朋友给我出的主意(躺下，然后坐起向前使劲弯腰)也无济于事。一周之后我开始绝望了。我去找我的表兄Gary，他是一位理疗医师。我过去曾因扭伤和腱炎等毛病找过他，而他的意见总是有效果的，我相信得到了一位专家的指点。 

像往常一样，Gary显得乐观而满有把握。在听我述说了病史后，他让我做了几个动作，找出了出问题的肌肉。他叫我用冰敷在受伤部位上，教我做一套动作以伸展被压抑的肌肉，韭建议我服用ibuprofen。看完病后，我仍然觉得背疼。但现在我已经知道了减轻背疼的方法，而且我相信疼痛定会减轻。虽然我背上的问题还未好转，人却感觉好些了。 

我没有服用ibuprofen，因为这种药使我的胃感觉不舒服。但我严格照医嘱敷了冰并做了运动。每当我做这些时我就有一种真正的满足感。最后我逐渐开始工作。两天内背痛已减轻为一点刺痛，一周后疼痛就消失了。 

我不知道我的肌肉收缩和发炎真的是靠敷冰和运动治好的，还是这些毛病本来就会在这同一时间内自行痊愈。但我却知道，求医和接受治疗使我的感觉好转——不再感到那么无能为力和绝望，而是开始抱有希望——而这种感觉反过来可能加快了我的康复。这类效果有一个常显得幼稚可笑的名称——安慰剂效果。 

卓有成效的治疗 

在过去一个世纪中，医学的科学性得到了极大的改进——古代的药水、煎药和放血疗法被抛弃了。然而，医生和病人依然把治病的功效归之于那些对于需要治疗的病症没有任何实际治疗价值的药丸及疗法(试想想人们广泛使用抗生素来治疗病毒引起的伤风和流感这一情况——尽管这种治疗是毫无意义的)。某些研究(包括美国国会技术评价办公室进行的一项研究)表明，常用的现代医疗方法中仅有20是在科学上被证明是有效的：而对于其余的方法，它们是否有效(如果有效的话则是为什么有效)没有经受过经验的检验。这并不是说此类治疗方法毫无效果：其实大多数都是有效果的。但在某些情况下，它们的效果来自安慰剂效应：接受医治这一过程本身一例如找医学专家看病或服药一就有助于病人恢复健康。 

从八十年代初以来，我一直在研究安慰剂效应。在进行此项研究的过程中，我对以下向题获得了一定程度的了解：安慰剂是如何起作用的，为什么患者和医生都不信任它，以及哪些人最有可能得益于安慰剂。我对于这些问题的认识远远说不上完整。但是，根据已有的知识，我认为安慰剂效应是治疗的极为有效的一个组成部分，我们应当作更多的努力以掌握韭加强此效应。 

我和我的同事们在研究抑郁症的生物化学机制时发现了一些出入意料的结果，我对安慰剂效应的兴趣便是从这时开始的。那是在1984年，我们正在检验患者的一种激素——皮质甾醇(此激素由肾上腺产生)。通过先前的研究我们和其它一些研究人员已经发现患有严重慢性抑郁症的患者中大约半数的皮质甾醇分泌量过高。我们认为，这组患者服用抗抑郁药的效果或许比具有正常的皮质甾醇水平的抑郁症患者好。(我们猜测，对于有生物化学失衡毛病的患者，采用生物化学治疗方法可能会取得较好效果。)为了检验这一设想，我们记下了一批患者的皮质甾醇水平，这些患者即将参加对一种新的抗抑郁药物的试险研究。当时在我的实验室工作的一位年轻的匈牙利精神病学家Mihaly Arato承担了分析结果的任务。初看起来，结果似乎令人失望。同我们的预计相反，抑郁症患者无论体内有多少激素，对药物的反应都是一样的，然而他们还是显示了一点引人注目的差别。 

此研究是一项所谓双盲法(double-blind)研究计划的一部分：部分患者接受安慰剂治疗，而且无论是医生还是患者都不知道哪些患者接受的是安慰剂，哪些患者接受的是抗抑郁剂。当Arato分析接受安慰剂治疗的这组患者的治疗效果时，结果是引人注目的。抑郁症患者通常有30到40在服用安慰剂后有效果。在本例中，22位皮质甾醇水平正常的患者有将近一半服用安慰剂后感觉有所好转，但皮质甾醇水平过高的9位患者则无人有改善。 

这些结果已经得到我们实验室以及其它研究人员的证实，它表明，对安慰剂有反应的患者与对安慰剂无反应的患者之间存在生物化学上的差别。我想知道他们在其它方面是否也有差别。结果证明的确存在这样的差别。例如，患有短期抑郁症的人(持续时间短于3个月)服用安慰剂后有所好转的可能性较大。然而，长期抑郁症患者(持续时间长于1年)服用安慰剂后常常不起作用。 

放松紧张 

安慰剂效应韭非只是抑郁症或精神病所独有。哈佛大学的Henry K．Beecher在五十年代初期所作的一项具有里程碑意义的研究表明，对于很大一类疾病(包括疼痛、高血压、哮喘和咳嗽等)，30到40的患者在服用安慰剂后病情都有所缓解。在莱些病例中，患者的反应更为显著：堪萨斯大学医学中心的Edmunds G．Dimond在五十年代后期研究了采用当时已成常规的动脉结扎术来治疗心绞痛的效果(心绞痛是因心脏供血不足而引起的胸痛)。对于二组患者(13人)，医生作了此项手术，而对于另一组患者(5人)，医生只是切开了他们的胸腔，没有作进一步的手术。那些接受了真正的手术的患者中，76的人觉得有所好转。值得注意的是，接受安慰手术的那组患者觉得有所好转的比例高达100(动脉结扎术现在已不再施行)。 

那么这种同常规方法比较起来显得更为优越的安慰剂疗法究竟是什么呢?安慰剂通常不是用“它们是什么”的方式来定义，而是用“它们不是什么”的方式来定义。安慰剂常常被说成是不起什么作用的，但是它们显然有作用：它们能产生影响，而且能极为有效地诱发有利的反应。安慰剂也常常被说成是非特异性的，也许因为它们能缓解多种病情，也因为人们现在还没有充分了解它们究竟是如何起作用的。但是依据这两条标准中的任何一条来判断，安慰剂的特异性并不亚于许多有效的、已获得人们公认的治疗药物或方法，如阿司匹林或某些镇静药等。最狭窄的定义是，安慰剂是一种药理上惰性的药丸或注射剂，但即使这一个定义也没有把可能具有安慰剂效应的全部医学方法包括进去。 

如今，人们使用被称为安慰剂的药物最常见的场合是在双盲法临床试验期间。在这类试验的过程中接受安慰剂治疗的人远不只是服用了一种韭无药理作用的物质。同那些服用“真正”药物的患者一样他们也接受彻底的医疗检查，有机会讨论他们的病情，获得医生的诊断监且还有一个煞有其事的治疗方案。通常他们也得到医护人员的热情照顾、细心医治、承诺与关心。尽管许多人认为这些只是治疗过程中起着次要作用的因素，但它们却为安慰荆为何有效提供了关键的线索。

 治病的环境是对疾病的一剂强有力的解药。决定去寻求医生的帮助就使患者恢复了一定程度的镇定感。治病的象征及例行程序——诊所，听诊器，检查身体等——令患者感到放心。医生对疾病及预后作的解释如果是患者爱听的好消息，自然就减轻了患者的恐惧心理；即使不是好消息，它也减轻了患者因不知底细而蒙在鼓里的焦虑心情。单是服药这一行动，就可能具有治疗效果。例如，心得安这种药物常常在心脏病发作后开给患者服用，以调节心律韭防止心脏遭受更大损害。在不久前对2千多名患者进行的一项研究中，那些定期服用心得安的患者其死亡率比不定期服用的患者低一半。但在同一研究中，定期服用安慰剂的患者其死亡率同样只有不定期服用安慰剂的患者的一半——即使这两组服用安慰剂的患者其生理情况和心理状况都差不多。

 值得注意的是，对于那些紧张情绪直接影响其症状的疾病(例如，在某些形式的抑郁症和焦虑症中，忧伤就是疾病)，安慰剂具有最可靠的疗效。如像疼痛、哮喘和中度高血压之类的症状，在患者心烦意乱时，病情会加重。事实上，安慰剂可能部分地是通过减轻因疾病引起的忧虑而起作用的，对动物和人的研究都表明，在紧张艰难的条件下，免疫系统的功能会受到影响。例如，紧张情绪将增加皮质甾醇之类的激素的分泌量，而皮质甾醇水平的上升又会降低对疾病的抵抗力。安慰剂通过减轻忧虑而可能对不计其数的疾病产生作用(包括某些我们通常认为不会受心理影响作用的疾病)，这并不是不可想象的事。

巨大的期望

患者对病情缓解所抱的期望也起着关键的作用。研究人员知道，对于很多疾病，患者如果觉得他们将会好转的话，那就多半将会如此。期望也可以起着更加特异性的作用。例如，当一项实验的参与者被告知他们饮用的监无药理作用的饮料含有酒精时，他们常常会觉得喝醉了，其行动也有如醉汉，甚至显示出某些喝醉的生理迹象。纽约州立大学布鲁克林南纽约州医学中心的Thomas J．Luparello在1968年主持进行的一项研究证明，如果给哮喘患者一个仅含有雾化盐水的吸人器，但却告诉他们吸入的将是一种刺激剂或过敏剂，则他们就出现更多的气道阻塞问题，而这同一批患者被告知吸人器中装的是可治疗哮喘的药时，他们的气道就张开了。既然安慰剂具有已经得到证实的效果，那么它们的名声为何还如此令人怀疑呢?“安慰剂”(placebo)这个诃本身有一段不走运的经历。这个词起源于拉丁语，意为“我乐意”，是为死者唱的晚祷词的第一个词。在13世纪，这些晚祷词一般被称为“placebo”。到14世纪初这个词已经融人世俗语言，而且带上了贬意，暗指拍马者或谄媚者。此含意大概与人们对职业送葬人的蔑视有关(职业送葬人就是靠为他人唱晚祷词吃饭的人)。这个词进人医学术语后，其负面含意被保留下来了：它用来表示使病人感到安心而不是给病人带来好处的药物。在当代，缺乏药理活性也成了安慰剂定义的二部分。 

这样，安慰剂这个词就有了“骗人”和不可靠等方面的含意。关于安慰剂的一个现代神话——如果某一病症可通过安慰剂缓解，那么它想必就是“头脑在作怪”——反映了这一成见。但是许多机体方面的毛病——仅举高血压、心绞痛和哮喘等几个例子——也可用安慰剂治疗，这一事实证明情况远非如此。 

安慰剂的有效性本身就令我们这些医生和其它医学专家们感到烦恼不已。它贬低了我们信奉的大多数治疗方法的价值，妨碍了新的治疗技术的开发，监且威胁到我们的饭碗。但是，既然医疗技术在过去二十年中取得了令人惊异的巨大进展(包括开发出许多其有效性无可争议的药物和方法)，我们这些从事医疗工作的人现在可能已经有所准备，在确信医学是科学的前提下，接受韭妥善使用我们尚不充分了解的这一治疗方法。 

关于医生们可以如何通过医学上及伦理上均合理的方式来运用安慰剂效应的务个方面、从而使成熟的医疗技术更有效的问题，数十年的研究为我们提供了有益的参考。但是这些设想中有许多还未经过医生试用。某些设想并不令人感到意外。例如，应当使患者感到确信监放心他们是在接受一位其资格得到证明的医疗专家的治疗。患者一眼就能看到的文凭、医疗资格鉴定委员会颁发的证书以及医疗器械等通常就是这方面的证明。那些与缓和症状有关的东西——白大挂、检查身体、必要时开出的处方等——也应当使患者感到宽心。对患者主诉进行一番细致的分析，比立刻就作出诊断—一不论这一诊断是多么精确——所起的安慰作用要大得多。 

然而，进行彻底的检查监不意味着患者应当接受不必要的诊断过程。医生应当仔细倾听患者的陈述，提出适当的问题监进行全面的检查。一位医生可能只要几秒种就一眼看出某人患有支气管炎，再进行5分钟检查—包括用听诊器在胸部听诊——或许不会使诊断更为精确，但却能增强患者的信任。以前的医生和护士似乎凭直觉认识到在病床边良好的态度和风格是非常重要的，现今的许多医学专家仍然意识到富有人情昧的诊治的治疗效力，但是，在医院必须“算经济帐”的压力下，他们(特别是保险公司)却逐渐忘记了有效关怀的这一必不可少的要素。初步检查应当包括与患者先前接受过的各种治疗——包括大多数医生视为起安慰作用的治疗(例如替代疗法H亨关的具体问题，对于这位患者，哪些疗法起了作用，哪些疗法又不起作用?特别是，医生或护士应当弄清患者对哪些治疗可能有助于或无助于当前主诉病情的看法。

确定诊断 

只要有可能，医生都应当作出诊断和预后。英国索斯安普敦大学的医生最近对200名自诉身体有问题、但却查不出任何疾病的患者进．行了一项调查。在调查中医生们告诉部分患者说，他们没有患什么大不了的病，很快就会康复。其他的患者从医生那里听到的则是他们的病因尚不清楚。两周后，第一组．患者中有64的人康复了，第二组患者中仅有39的人恢复健康。 

如果需要某种特效药或治疗方法，则对其疗效应当抱实事求是的乐观态度，应当让病人了解它的具体的期望效果——例如，对于哮喘药物，可以对患者说此药有助于你呼吸顺畅之类的话。医生也应当向患者讲清楚药物的副作用以及疾病症状最可能的发展历程。讲清此类情况有助于增强患者的信心，使他觉得病情已经清楚，监且是能够得到控制的。 

如果有若干治疗方案同样适合于患者，则患者应当有机会选择其中一种方案。但医生只能提出为数不多的方案(不超过三至四种)，韭且为患者提供正确的信息以帮助他们作出决定。不论患者对情况了解得有多么清楚，让他们自己选择他们所喜欢的治疗方式将使他们失去寻求医生帮助这一大好处。如果人们希望自行医病——许多人正是这样做的——他们就不会求医。 

在对付诸如感冒之类的疾病(感冒一般无须治疗就会自行痊愈)或医治尚无有效疗法的疾病(如某些癌症)时，医生常常给患者开起姑息作用的药物，以减轻充血或疼痛之类症状。然而，要使这些治疗方法充分发挥作用，医生必须像提出其它的、更有针对性的治疗方法时那样，显示体贴周到和权威的态度。 

然而，实际情况监不总是如此。医生常常告诉患感冒或流感的患者说，他们可能过几天就会好转：如果想吃点感冒药的话，可以吃点感冒药。这些患者感到失望，觉得是医生不愿治疗，于是常常要求开(医生也给他们开)抗生素。抗生素是具有药理活性但对这些患者韭不适用的药物，而他们却无意中把它当作了安慰剂。如果医生使用诊断器械给患者完成检查，然后在处方笺上写下一种感冒药的名字(即使这种药不需要处方)，把处方交给患者韭告诉他们这种药将起什么作用以及多久起作用，那么这些患者的感觉就可能完全不同。上述做法有些看起来好象是在戏弄患者。但是我认为，在医学对疾病治疗所涉及的全部过程有了充分了解的情况下，应该把这些做法看成是一种医疗方法。对于感冒，这样一种方法可能大大有助于减少抗生素的滥用，并因此而减少过多使用抗生素带来的医疗费用和风险。 

开安慰剂 

应当如何看待有意使用安慰剂的问题?为了充分利用安慰剂效应，医生们应当给患者开那些他们明知没有任何内在疗效的药物或者要患者接受没有内在疗效的治疗吗? 

对于许多医学专家来说，这个命题意味着一种似乎无法摆脱的两难困境。医生们觉得，如果他们如实告诉患者说他们开的药是糖丸，那么安慰剂的效果将不复存在，因为这种效果部分建立在患者以为他们接受的是一种可能有效的治疗这一基础上。另一方面，医生告诉患者说他们开的安慰剂是具有药理作用的药物，那么他们实际上就是在进行某种欺骗，这既是不道德的，从长远来看也不起治疗作用。我认为，这一两难困境在很大程度上与“安慰剂”所带有的贬义有关，也与人们对安慰剂的价值总的说来没有把握有关。 

如果医生们可以把安慰剂——同许多常规药物一样——看成一类其作用机理尚未完全明嘹、而且对某些病情比对其它一些病情更有效l的广泛起作用的治疗手段，那么他们就可以问心无愧地把安慰药物和疗法作为可能有效的治疗手段来使用。同开任何药物一样，医生在决定开安慰剂时，应当以风险和好处为依据。医生选择的特定的安慰剂应当是无毒的，符合患者的信念和期望。在这个问题上，值得注意的是，1993年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项调查结果表明，至少有30的美国成年人使用替代疗法(如按摩、顺势疗法、心灵治疗术、大剂量维生素疗法等)，而且去看替代疗法医师的患者人次总数每年都超过去看正规医师的患者人次总数。尽管替代疗法医师和他们的患者对于大剂量维生素疗法和草药剂效力的信任到了近乎狂热的地步，但这些流行的治疗方法中有许多其效力很可能就是来自安慰剂效应。 

那么医生如何能以合乎伦理道德的方式开出安慰剂呢?试考虑一个具体的例子——治疗轻度或中度高血压。临床试验——例如九十年代初期由迈阿密退伍军人事务局医疗中心的Barry J．Materson进行的研究——已经证明，至少有20的高血压患者在服用了几周的安慰剂之后其血压恢复正常。由于治疗血压的药物很贵，而且有令人烦恼的副作用，因此某些患者可能希望考虑以安慰剂作为一个疗程。 

医生可以用下面这样一种方式对患者作解释：“你有若干方案可以选择。一种方案是服利尿剂。利尿剂可能使你的血压下降，但它却有些副作用，还有其它一些治疗方法，这些方法的费用较低廉，引起副作用的可能性也比较小，但是对许多病情同你一样的高血压患者有效果。有的人发现，每天服两次草药冲剂有好处：其他人则发现每天服两次这种药丸有好处。这些药丸不含任何药物。我们不清楚草药冲剂和这些药丸是如何起作用的。但我们确实知道，患有你这种类型高血压的人中，20的人通过这一方法治疗后血压恢复正常。如果你决定尝试一下这类方法中的一种，我将每两个星期替你检查一下病情的状况。如果经过6个星期后你的血压仍然很高，我们就应当考虑使用利尿剂。” 

疾病通常被定义为机体处于某种不正常状态——高血糖、前臂骨折、肺部感染等。但病痛则有些不同，它是伴随疾病而来的人的不适感。在我们的文化中，药丸和医生治疗艺术的其它种种象征具有巨大的减轻病痛的作用。作为医生，我们应当重视安慰剂的好处——它安全、有效而省钱——监使这些好处在我们的日常医疗实践中充分地发挥出来。 

安慰剂对多种病症有效．有心绞痛(心脏血流不足)的患者接受了安慰手术后觉得有好转 (a)．在安慰手术中，医生仅在患者胸部开一切口，但却不再做下去了。在对有一般性症状但却没有器官疾病的患者进行的一项研究中，研究人员发现，医生只消对患者说几句宽心的话，患者的感觉便有好转 (b)．在对心得安这种药物进行的一项研究中(心得安在心脏病发作后服用以防心脏受到进一步损伤)，研究人员注意到，定期服用安慰剂药丸的患者其死亡率比偶尔服用安慰剂的患者低 (c)．安慰剂效应不是精神性疾病所特有的．对于很大一类疾病，3096到4096的患者在服用安慰剂后病情都有所缓解．